新規注文フォーム(サンプルから選ぶ)／整骨院診察券ドットコム

当店サンプルから選んでご注文される場合、こちらからお申込下さい。ご要望等は通信欄にご記入下さい。また、「添付ファイル」がある場合は下記「添付ファイル」より添付して下さい。
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お名前
メールアドレス
メールアドレス確認用
院名等
郵便番号
ご住所
電話番号
FAX番号
当店のご利用
サンプルNO.表
サンプルNO.裏(ある場合)
添付ファイル(ある場合)

添付ファイルがある場合は添付して送信して下さい。上限10MBまでです。ファイルが複数ある場合はフォルダに入れてZIP圧縮して下さい。

ご注文枚数

ご注文枚数がない場合は「その他」を選んでいただき、下記通信欄に枚数をご記入下さい。

印刷原稿表〜保険の種類

保険の表記がサンプルと違う場合はご記入下さい。(サンプルと同じ場合は未記入)また、表記をまったくしない場合は「なし」と入れて下さい。

印刷原稿表〜診療時間(表面に入れる場合)

診療時間(表面に入れる場合)をご入力下さい。(サンプルNOによっては診療時間表になる場合と文字表現になる場合にわかれます。)

印刷原稿表〜注意書き(表面に入れる場合)

注意書きを入れる場合はご記入下さい。(例：毎月初めの受診日には、保険証をご提示下さい。)

印刷原稿表〜院名住所等

院名、郵便番号、住所、TEL等、印刷したい内容をご記入下さい。

印刷原稿表〜その他

表面にその他入れたい内容がございましたら、ご記入下さい。

印刷原稿裏〜診療時間(裏面に入れる場合)

診療時間(裏面に入れる場合)をご入力下さい。(サンプルNOによっては診療時間表になる場合と文字表現になる場合にわかれます。)

印刷原稿裏〜注意書き(裏面に入れる場合)

注意書きを入れる場合はご記入下さい。(例：毎月初めの受診日には、保険証をご提示下さい。)

印刷原稿裏〜その他

裏面にその他入れたい内容がございましたら、ご記入下さい。

通信欄

レイアウト、その他ご要望があればご記入下さい。

配送／お支払い

●当店はじめてご利用で銀行振込のお客様は校正OK後、手数料ご負担のうえお振込下さい。確認後の発送となります。●カード決済の場合は校正OK後、【invoicing@massaging.squareup.com】からSquare請求書メールが届きますので、決済をお願いします。決済確認後の発送となります。請求元は運営会社(有)チューリップとなります。●代引きの場合の手数料は￥330です。 ●代引きはクレジットカード、デビットカード決済も可能です。 ●宅急便は送料¥770〜必要です 。 ●当店2回目以降のご利用で銀行振込のお客様は着後、1週間までに手数料ご負担のうえお振込下さい。 ●宅急便／銀行振込をえらばれた場合、佐川急便になる場合もございます。








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